Ana Sayfa
Yönerge
Yürütme Kurulu
Haberler
Şiddet Bildirim Formu
İletişim
Şiddet Bildirim Formu
Adınız:
* Gerekli!
Soyadınız:
* Gerekli!
E-mail:
* Gerekli!
Telefon:
* Gerekli!
Tarih:
* Gerekli!
Cinsiyet:
* Gerekli!
Kadın
Erkek
Yaş:
* Gerekli!
--Seçiniz--
19 yaş altı
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Görev:
* Gerekli!
Pratisyen hekim
Ebe
Uzman hekim
Teknisyen
Asistan hekim
Büro çalışanı
Öğretim üyesi
Diğer
Hemşire
Çalıştığınız sağlık kuruluşu / bölüm:
* Gerekli!
Olay tarihi:
* Gerekli!
Olay saati:
* Gerekli!
Saldırganın cinsiyeti:
* Gerekli!
Kadın
Erkek
Saldırganın yaşı:
* Gerekli!
18 yaş altında
51-65
19-30
65 yaş üstü
31-50
Saldırgan sayısı:
* Gerekli!
1 kişi
1-3 kişi
3'ten fazla
kişi
* Kişi Sayısı Gerekli!
Saldırgan/lar kimdi?
* Gerekli!
Hasta
Hasta yakını
Kurum çalışanı
Diğer
* Açıklama Gerekli!
Size göre saldırgan:
* Gerekli!
Psikiyatri hastası olabilir
Senil demans / mental retarde
Alkol ya da uyuşturucu etkisinde
İlaç tedavisi etkisinde
Hiçbirisi değil
Bilmiyorum
Saldırıya uğradığınız yer:
* Gerekli!
Acil servis
Poliklinik muayene odası
Poliklinik koridoru
Diğer
* Açıklama Gerekli!
Hastanın bekleme süresi:
* Gerekli!
Bir saatten az
1-3 saat
3 saatten fazla
Ne tür saldırıya uğradınız? (gerekiyorsa daha fazla seçenek işaretlenebilir)
* Gerekli!
Sözlü sataşma / küfür / tehdit
Tokat atma
Yumruklama / vurma
Tekmeleme
İtme / çekme
Isırma
Tükürme
Tırmalama
Cinsel taciz
Bir cisim veya silah kullanarak (açıklayınız)
* Açıklama Gerekli!
Diğer
* Açıklama Gerekli!
Saldırıya uğradığınızda ne yapıyordunuz?
* Gerekli!
Hastayla konuşuyordum
Muayene yapıyordum
Tedavi / müdahale yapıyordum
Diğer
* Açıklama Gerekli!
Saldırı sonucunda?(gerekiyorsa daha fazla seçenek işaretlenebilir)
* Gerekli!
Korktum
Öfkelendim
Çaresiz kaldım
Suçlu hissettim
Aşağılanmış hissetttim
Herhangi bir etkisi olmadı
Fiziksel olarak etkilendim (kızarıklık, sıyrık, kesi vb.) (açıklayınız)
* Açıklama Gerekli!
Saldırının ardından:
* Gerekli!
Hiçbirşey yapılmadı
Şikayetçi oldum
Arabulucu oldular / özür dilendi / şikayetçi olmadım
Adli işlem yapıldı
Diğer
* Açıklama Gerekli!
Temizle
Gönder